Check-list pour la complémentaire santé au 1er janvier.

Pour les entreprises dépourvues de contrat collectif "frais de santé", il n'y aura pas eu de miracle. Il faut passer sous les Fourches Caudines dès lors qu'il y a ne serait-ce qu'un seul salarié et concrétiser un contrat de complémentaire santé (souvent nommé contrat de "mutuelle") obligatoire.

La loi de sécurisation de l'emploi du 14 juin 2013 a instauré une obligation de couverture pour les entreprises sans complémentaire santé et une mise en conformité pour les autres.
Aujourd’hui, un employeur se trouve nécessairement dans un des cas suivants. Vérifions ensemble les points essentiels.
 

A) L'entreprise a déjà un contrat imposé par sa CCN : Rien ne change car l'organisme est aussi imposé par la CCN, sauf si j'ai reçu un avenant de celui-ci me signalant des modifications à mettre en place suite à l'ajustement de leurs garanties pour la mise en conformité face au nouveau contrat responsable. (pour plus de détails)

Vérifications :

• 1° ma participation est au moins égale à 50% de la cotisation ;
• 2° tous mes salariés sont affiliés (sauf cas de dispense prévus par ma CCN) ;
• 3° si j'ai des cas de dispense parmi mes salariés, je suis bien en possession des justificatifs annuels pour chacun de ces salariés ;
• 4° les différents contrats, s'il y en a, correspondent strictement à des catégories professionnelles légales distinctes. (pour plus de détails)

B) L'entreprise a déjà un contrat choisi librement par accord d'entreprise, accord référendaire⁽¹⁾ ou DUE⁽²⁾, contrat signé avant le 1^er avril 2015 et il n'y a pas eu d'avenant à ce contrat depuis le 19 novembre 2014 : L'organisme a un délai supplémentaire pour se mettre en conformité avec la nouvelle version du contrat responsable.

Vérifications, en plus des 1° ; 3° et 4° prévues au A) :

• 5° je vérifie que ma CCN n'a pas signé récemment un accord sur les garanties minimales que doit proposer le contrat de complémentaire santé des entreprises. Si c'est le cas, je contrôle que mon contrat actuel est en adéquation avec ces garanties minimales (c'est-à-dire, que les garanties souscrites sont égales ou supérieures à celles imposées par la CCN). Si une ou plusieurs garanties ne respectent pas cette obligation conventionnelle, je me rapproche de mon organisme de "mutuelle" pour qu'il m'établisse un avenant dans ce sens d'ici l'extension de l'accord conventionnel ou immédiatement si mon syndicat est signataire de ce nouvel accord ;
• 6° tous mes salariés sont affiliés. S'il y a des cas de dispense prévus dans l'accord fondateur (d'entreprise ou référendaire ou une DUE) mettant en place ce contrat, je vérifie que ce sont tous des cas de dispense autorisés ;
• s'il n'y a pas eu de nouvel accord conventionnel sur les garanties de "mutuelle", je surveille de bien recevoir, d'ici le 31 décembre 2017 au plus tard, un avenant de modification de mon organisme pour mise en conformité avec le nouveau contrat responsable. Dès réception de celui-ci, je le consulterai attentivement pour vérifier que le contrat est maintenant en conformité avec le décret du 18 novembre 2014 et penserai à informer mes salariés des conséquences de cet avenant sur leurs remboursements ;
• si, pour une raison quelconque, je m'aperçois qu'il me faut établir un avenant à mon accord d'entreprise (ou l'accord référendaire⁽¹⁾ ou la DUE⁽²⁾) avant le 31 décembre 2017, je pense à informer mon organisme que j'ai dû mettre fin à la période transitoire et que le nouveau contrat responsable doit s'appliquer sans délai.

C) L'entreprise a déjà un contrat choisi librement, signé avant le 1^er avril 2015 et il y a eu un avenant de modification postérieur au 18 novembre 2014 : L'application du décret du 18 novembre 2014 sur le nouveau contrat responsable est immédiate.

Vérifications en plus des 1° ; 3° et 4° prévues au A) ainsi que les 5° et 6° du B) :

• je vérifie qu'il est bien précisé sur l'avenant que le contrat est en conformité avec le décret du 18 novembre 2014.
• j'ai pensé à informer ou à transmettre à mes salariés l'information des modifications sur leurs remboursements. (pour plus de détails)

D) L'entreprise a choisi librement un organisme et a un contrat signé entre le 1^er avril 2015 et aujourd’hui : Vérifications identiques aux 1° ; 3° et 4° prévues au A) ainsi que les 5° et 6° du B).

E) L'entreprise n'a pas encore choisi d'organisme, n'a donc pas de contrat de "mutuelle" et doit se mettre en conformité pour le 1^er janvier 2016 : Il est manifestement trop tard pour mettre en place un accord d'entreprise mais il y a beaucoup de probabilités que vous soyez une toute petite entreprise sans instance représentative du personnel. Il ne vous reste plus qu'à prospecter, ou arrêter votre choix suite à vos prospections sur un organisme. Puis, soit proposer le projet de contrat de "mutuelle" à l'ensemble de vos salariés pour adoption à la majorité absolue, soit opter pour une décision unilatérale dans le cadre de votre pouvoir décisionnaire.
Il faut impérativement un document écrit, ratifié par plus de 50% des salariés en cas de référendum, sinon signé par l'employeur et émargé par tous les salariés en cas de DUE.
Pour la rédaction d'une DUE, beaucoup de conseillers de mutuelle proposent un modèle type pour aider l'employeur néophyte.

Vérifications à faire lors de l'élaboration d'une DUE :

• je me suis assuré, lors de mon choix du contrat de "mutuelle", que celui-ci était compatible avec les garanties minimums imposées par ma CCN (vérification 5° du B))
• j'ai bien listé les cas de dispense autorisés dont je souhaite faire bénéficier mes salariés. L'absence d'un cas rend impossible le dispositif de dispense de ce cas (exception : le salarié déjà dans l'entreprise lors de la mise en place de la DUE pour la complémentaire santé est en droit d'invoquer la loi Evin et refuser d'être affilié à un contrat de "mutuelle" dès lors qu'il y a une retenue salariale) ;
• si j'autorise ces cas de dispense, j'ai pensé à préciser que cette dérogation est subordonnée à l'obligation de fournir un justificatif annuel de dispense. Justificatifs que je conserverai précieusement au minimum 5 ans (3 ans + 2 ans de sécurité) ;
• j'ai insisté sur les risques futurs du salarié présent dans l'entreprise au moment de la signature de la présente DUE et qui refuse l'adhésion alors qu'il n'a aucune couverture de frais de santé ;
• j'ai pensé à choisir (affiliation obligatoire ou dispense automatique) pour le cas des CDD d'une durée inférieure à 12 mois ;
• je n'ai pas prévu de condition d'ancienneté pour l'affiliation des futurs embauchés (la circulaire Acoss du 12 août 2015 exclut cette possibilité à compter du 1^er janvier 2016) ;
• si j'ai envisagé des couvertures de garanties différentes selon le statut de mes salariés, par exemple pour les cadres et les non-cadres, j'ai bien vérifié que cette distinction correspondait à des catégories professionnelles objectives (vérification 4° du A)) ;
• j'ai pensé à renseigner le pourcentage de participation que je laisse à la charge du salarié (vérification 1° du A));
• j'ai précisé le nom de l'organisme assureur, la date d'effet (quand commence effectivement le contrat) et le montant de la cotisation (ou son pourcentage en fonction du plafond mensuel de sécurité sociale) ainsi que l'évolution ultérieure de celui-ci (augmentation imposée par l'organisme) ;
• j'ai précisé comment seront gérés les cas de suspension du contrat de travail (maladie, absence, AT, etc) et surtout le cas de figure quand le bulletin est à zéro ;
• j'ai rappelé la portabilité des droits de la complémentaire santé pour les anciens salariés dès lors qu'ils sont indemnisés par le régime d'assurance chômage ;
• j'ai précisé la possibilité d'établir un avenant si je veux envisager l'option future d'une modification des garanties souscrites à ce jour ou un changement d'organisme assureur ;
• je pense à remettre à chaque salarié une copie du présent écrit ainsi que la notice d'informations fournie par l'organisme qui y détaille les garanties souscrites ;
• je pense à faire signer la liste d'émargement que je vais conserver tant que la DUE sera en vigueur ;
• à l'identique, je conserverai précieusement la liste datée et signée des choix des salariés acceptant ou refusant l'affiliation (ou les réponses nominatives).

Quelques précisions supplémentaires :

• dorénavant, à chaque nouvelle embauche, il faudra fournir au nouveau salarié un livret récapitulatif des avantages d'épargne (s'ils existent) et des avantages relatifs à la complémentaire santé avec la notice d'informations de l'organisme assureur détaillant ces garanties. Pour les cas de figures B) à E) il faudra y joindre également la copie de l'accord à l'origine de ce contrat de "mutuelle" ;
• comme pour la prévoyance complémentaire, et quelles que soient les conditions de sa mise en oeuvre, la complémentaire santé n'est pas un élément contractuel (cassation du 4 juillet 2007 n°05-45688). Une modification, même moins favorable, n'a pas à requérir l'autorisation du salarié ;
• en cas d'option par l'employeur d'une couverture minimum pour le seul salarié, celui-ci reste libre de souscrire à des garanties facultatives ou surcomplémentaires, avec l'organisme choisi par l'entreprise ou un autre, pour couvrir son conjoint et/ou ses ayants-droits (pour plus de détails) ;
• sauf dans le cas d'organisme imposé par la CCN ou une négociation particulière engageant l'entreprise pour une période d'adhésion supérieure à un an, les contrats d'assurance sont reconductible d'année en année à la date d'anniversaire de la signature du contrat et peuvent donc être résiliés. Même si l'entreprise est pied et poing liés à cause de sa CCN, il lui est néanmoins utile de vérifier l'article de sa CCN instaurant le choix de l'organisme car de plus en plus souvent, ce choix devant être ratifié tous les 5 ans, il y aura des options possibles. Quand l'accord étendu est postérieur au 13 juin 2013, celui-ci doit proposer plusieurs choix ou laisser libre choix à l'entreprise sous réserve que le contrat choisi couvre a minima les garanties imposées par la CCN.

⁽¹⁾ : proposition d'accord par l'employeur soumis à l'acceptation par référendum
⁽²⁾ : Décision Unilatérale Employeur